Bolezni prostate

Bolezni prostate se pogosto pojavljajo pri starejših intaktnih (nekastiranih) samcih. Povprečna starost ob pojavu bolezni je 8,6 let, pogosteje pa zbolijo samci večjih pasem. Nakazana je tudi pasemska predispozicija in sicer pri nemških ovčarjih, rotvajlerjih, bernskih planšarskih psih in ameriških staford terierjih ⁽¹⁾. S staranjem intaktnega samca se namreč predvsem zaradi spolnega hormona dihidrotestosterona povečuje velikost prostate, ki lahko posledično pritiska na črevesje ali sečnico, kar vodi v oteženo odvajanje blata in/ali urina. Ob močnem povečanju prostate lahko zaradi pritiska na žile otekajo tudi zadnje noge. V primeru vnetja, okužbe ali novotvorbe prostate so možni znaki še prisotnost krvi v urinu in/ali semenu, sistemsko pa bolečina in splošna oslabelost ⁽²⁾.

Benigna hiperplazija (povečanje) prostate

Benigna hiperplazija prostate (BHP) je fiziološko povečanje prostate, pri čemer v njej pogosto nastajajo majhne votline, napolnjene s tekočino ⁽³⁾. To povečanje se pojavi pri 80 % samcev starejših od 6 let in pri 95 % samcev starejših od 9 let ⁽⁴⁾, pogosteje se pojavlja pri dobermanih, bernskih planšarjih in pointerjih (5). BHP zaznamo pri večini intaktnih psov pri povprečni starosti okrog 9 let. Večina psov je brez kliničnih znakov. Če so znaki prisotni, gre največkrat za kri v urinu, večkratno uriniranje, pri nekaterih samcih pa se pojavi krvavitev iz penisa. Ob znatnem povečanju prostate lahko pride do zaprtja oziroma oteženega odvajanja blata, napenjanja in spremenjene oblike iztrebkov. Redkeje se pri psih pojavi oteženo uriniranje in obstrukcija sečnice, ki je sicer najpogostejši znak povečane prostate pri ljudeh ⁽⁵⁾. Pri pregledu psa z BHP ugotovimo simetrično povečano, nebolečo prostato, površina je v večini primerov gladka, prostata pa 2-6 x večja kot običajno. Z rentgenskim slikanjem potrdimo simetrično povečano prostato; podobno tudi s pomočjo ultrazvoka, kjer pa lahko ugotovimo tudi številne, majhne cistične spremembe v prostati. Pri pregledu ejakulata, lahko najdemo celice, ki nakazujejo na krvavitev in blago vnetje. Število spermijev je večinoma normalno, plodnost najpogosteje ni prizadeta. Kljub temu novejša raziskava ugotavlja povečan delež semenčic z morfološkimi napakami in s poškodbami DNK pri samcih z BHP ⁽⁶⁾. Končno diagnozo lahko postavimo na osnovi patohistološke preiskave ⁽⁵⁾, vendar v večini klinično značilnih primerov biopsije ne delamo. Samci brez kliničnih znakov zdravljenja ne potrebujejo. Pri psih s kliničnimi znaki priporočamo kastracijo. S to metodo namreč trajno zmanjšamo obseg prostate v 3 – 12 tednih (v treh tednih pride do 50%, v 9 tednih pa do 70% zmanjšanja velikosti prostate). Pri psih, kjer kastracija ni mogoča bodisi zaradi splošnega zdravstvenega stanja ali drugih vzrokov lahko uporabimo tudi zdravljenje z zdravili, vendar se moramo hkrati zavedati, da so te oblike zdravljenja manj uspešne od kastracije oziroma se bolezen po prenehanju dajanja zdravil ponovi (3,5). Zdravilo, ki ga najpogosteje uporabimo za zdravljenje prostate je finasterid, ki znatno zavre nastajanje hormona dihidrotestosterona. Ker ne zavre produkcije testosterona, ostaneta kvaliteta semena in libido nespremenjena, zmanjša pa se premer in prostornina prostate. Takšno delovanje je časovno omejeno, saj 12 tednov po koncu zdravljenja prostata spet doseže začetno velikost ⁽³⁾. V Sloveniji nimamo registriranega preparata za uporabo v veterinarski medicini, je pa finasterid na voljo v obliki filmsko obloženih tablet pod trgovskimi imeni Finpros (Krka), Hyplafin (Actavis Group), Propecia (Merck Sharp & Dohme) in Prostide (Merck Sharp & Dohme). Finančno znese zdravljenje približno 10 EUR na mesec za psa težkega do 50 kg. Tudi zdravilo osateron acetat (Ypozane, Virbac) nima vpliva na libido in kvaliteto semena, saj ne zavira nastajanje testosterona, ampak prepreči njegov vstop v celice prostate in posledično zavre tvorbo dihidrotestosterona. Možni stranski učinki so povečan apetit in zmanjšana volja do gibanja, redko tudi bruhanje, driska, utrujenost in pitje večjih količin vode. Prostata se zmanjša za povprečno 63%. Daje se 7 dni, po 6 mesecih pričakujemo ponovno povečanje prostate na začetno velikost ⁽³⁾. Na voljo so tudi druga zdravila, eden najpogosteje uporabljenih je deslorelin (Suprelorin,Virbac). Gre za podkožni implant, iz katerega se počasi izloča aktivna substanca, ki zavre sintezo spolnih hormonov, zaradi česar se zniža nivo testosterona, libido in tvorba semenčic. V prvih dneh po vstavitvi lahko vpliva na dodatno povečanje prostate, nato pa, v 14-37 dneh po vstavitvi implanta, njeno velikost močno zmanjša. Vedeti moramo,  pa so samci z implantom neplodni ⁽⁷⁾. Implant deluje 6 – 12 mesecev. Kot stranski učinek lahko nastopi lokalno vnetje ⁽⁸⁾.  Obstajajo tudi še druga zdravila, ki pa imajo večje število stranskih učinkov, poleg tega vplivajo tudi na plodnost samca ⁽³⁾. 

Prostatične ciste

Prostatična cista je s tekočino napolnjena votlina znotraj prostate ali ob njej. Pri psih so pogoste in se lahko pojavijo skupaj z BHP, nekatere so prirojene, spet druge nastanejo kot posledica tumorjev. Včasih pride do zapore kanalčkov v prostati, kopičenja izločkov in razširitve žleze. Te majhne ciste se postopoma združujejo in so praviloma razporejene po celotni žlezi ⁽²⁾. Obprostatične ciste so v primerjavi s prostatičnimi redkejše, pojavljajo se ob sami prostati ali so nanjo pritrjene, vendar redko komunicirajo z notranjostjo prostate. Te ciste lahko postanejo zelo velike in pritiskajo na sosednje organe ⁽⁵⁾, neredko (v do 50% primerov) se lahko vnamejo in razvijejo v ognojke ⁽⁴⁾. Pojavljajo se pri starejših, nekastriranih psih večjih pasem, in sicer pri 15 % psov starejših od 7 let ⁽⁹⁾. Le-ti pogosto ostajajo brez kliničnih znakov dokler zaradi velikosti ciste ne pride do pritiska na sosednje organe in posledične zaprtosti, oziroma motenega odvajanja urina. Opazimo lahko povečan obseg trebuha ali otekline v področju okrog anusa, neješčnost, boleče uriniranje po kapljicah ali pa inkontinenco, napenjanje, moteno odvajanja blata in/ali krvav izcedka iz penisa.  Pri pregledu psa s cisto ugotovimo podobne spremembe kot v primeru hiperplazije prostate, obprostatične ciste pa se lahko tipajo kot enostransko povečanje prostate, ki včasih povzroči povečanje obsega trebuha, pri pregledu pa z otipom ugotovimo maso v trebuhu. Ciste, v katerih še ni prišlo do vnetja in/ali okužbe, niso boleče. Ob pregledu se osredotočimo tudi na spremembe mod in pretipamo področje okrog anusa zaradi morebitnega pojava hernije ⁽⁵⁾.  Za postavitev diagnoze si lahko pomagamo z rentgenom ali ultrazvokom, pri čemer lahko s pomočjo ultrazvoka nekoliko natančneje določimo tip sprememb, vendar tako z rtg kot z UZ ne moremo postaviti dokončne diagnoze. Za to je potreben pregled celic v tekočini, v kateri najdemo celice prostate, prevladujejo pa rdeče krvničke in vnetne celice, v 40 % cist pa tudi bakterije ⁽⁹⁾. Zdravljenje je simptomatsko in vključuje zdravljenje zaprtja in zastajanja urina s pomočjo odvajal in mehčalcev blata. Včasih urin iz mehurja izpraznimo s pomočjo katetra.   Drenaža ciste preko kože lahko olajša težave, vendar nemalokrat povzroči nastanek ognojka.  Najboljše je kirurško zdravljenje. Majhne ciste zdravimo s kastracijo živali, pse z večjimi cistami moramo kastrirati, ciste pa izrezati ali vsaj delno odstraniti – včasih je to potrebno, da preprečimo inkontinenco. Prognoza po kastraciji in odstranitvi ciste je dobra, ponovitve so redke ⁽⁵⁾. V tem prispevku smo si pogledali nekatere pogostejše bolezni in stanja prostate, naslednjič se posvetimo redkejšim, a resnejšim.

Vnetje prostate (prostatitis) in ognojek prostate

Ognojek (absces) prostate je lokalno nakopičenje gnoja znotraj prostate, vnetje prostate (prostatitis) pa je bakterijsko vnetje prostate z ali brez nastanka abscesa.  Prostatitis se pri psih pojavlja sorazmerno pogosto. Do okužbe pride, ko bakterije naselijo notranjost prostate. Dejavniki, ki to omogočijo so spremenjena struktura prostate (BHP, prostatične ciste), bolezni sečnice, okužbe urinarnega trakta, spremenjen tok urina, spremembe v izločkih prostate in zmanjšana splošna imunost živali ⁽⁹⁾.  Veliki abscesi lahko pritiskajo na črevesje in redkeje sečnico, lahko tudi počijo, kar vodi v hudo sistemsko obolenje, ki se lahko kljub intenzivnemu zdravljenju konča s poginom.  Abscesi se običajno pojavljajo pri starejših (okrog 8 let), intaktnih psih z vnetjem prostate oziroma s prostatičnimi cistami. Psi prihajajo največkrat zaradi ponavljajočih se okužb urinarnega trakta ter nenadnim pojavom oslabelosti, napenjanja ob uriniranju ali blatenju, prisotnosti krvi v urinu, bruhanjem, bolečino ter povečanim pitjem in uriniranjem. Drugi znaki vključujejo povišano telesno temperaturo, neješčnost, drisko in dehidracijo. Znaki so posledica ali okužbe ali pritiska povečane prostate na sosednje organe.  Pri pregledu lahko zatipamo povečano, bolečo in nesimetrično prostato. Rektalni pregled je pogosto boleč, lahko pa diagnosticiramo tudi bolečino v zadnjem delu trebuha ter trdo hojo zadnjih nog. V hujših primerih opazimo močno povečan in boleč trebuh ⁽⁵⁾.  Pri diagnostiki si pomagamo z rentgenom, ultrazvokom, odvzamemo pa tudi kri za laboratorijsko preiskavo in opravimo pregled urina ⁽⁴⁾. Pri diagnozi nam pomaga tudi izpirek prostate, kjer najpogosteje izoliramo katero od značilnih bakterij. Hkrati svetujemo tudi mikrobiološko preiskavo urina, saj so hkratne okužbe pogoste ⁽¹⁰⁾.  Za večje abscese je zgolj antibiotično zdravljenje neustrezno, saj antibiotiki slabo prehajajo v absces ⁽⁴⁾. Prostatitis in manjše prostatične abscese zdravimo z antibiotiki, tekočinsko terapijo in prehransko podporo. V primeru sistemskih motenj, te ustrezno korigiramo. Ob ustrezni tekočinski terapiji vedno spremljamo tudi produkcijo urina. Izbiro antibiotika kasneje po potrebi spremenimo v skladu z izvidi mikrobiološke preiskave ter vršimo kontrolo zdravljenja ⁽⁵⁾. Ultrazvočno lahko prostatične abscese izpraznimo, vendar le v izbranih primerih ^(4,5). V primeru velikih abscesov pacienta po stabilizaciji kastiramo in absces odstranimo. Kirurško zdravljenje prilagodimo posamezni živali. Z antibiotiki nadaljujemo zdravljenje 2¬ – 3 ⁽⁵⁾ ali celo do 6 tednov po kirurškem posegu ⁽⁴⁾. V idealnih razmerah z mikrobiološko preiskavo preverimo prisotnost bakterij v urinu in prostatični tekočini po začetku antibiotičnega zdravljenja ter 3 – 7 dni in 30 dni po koncu le-tega in vršimo redne ultrazvočne ter klinične kontrole ⁽⁴⁾. Po posegu se lahko pojavi nekaj komplikacij: oteklina, okužba sečil, hipoglikemija, anemija, šok, ponoven pojav prostatitisa oziroma abscesov,… Če pacienti preživijo prva dva tedna po posegu, je prognoza dobra do odlična ⁽⁵⁾.

Tumorji prostate

Tumorji prostate pri psih so redki (0,3 – 0,6 %) in se, za razliko od ostalih obolenj prostate, pogosteje pojavljajo pri kastriranih samcih ^(11,12). Najpogostejši so adenokarcinomi, sledijo karcinomi prehodnega epitela, mešani karcinomi ter ploščatocelični karcinomi ⁽¹³⁾. Karcinomi prostate rastejo lokalno invazivno ter zasevajo predvsem v lokalne bezgavke, pljuča in kosti (bolečina in patološki zlomi), v času diagnoze jih je večina (do 89 %) že zasevala ^(4,5). Pojavljajo se pri samcih povprečne starosti 10 let, pri čemer so pogosteje prizadete srednje velike in velike pasme, izstopa pasma flandrijski govedar. Lastniki opažajo izgubo telesne teže, šepanje na zadnjo nogo, oteklino zadnjih nog, napenjanje, spremenjeno obliko iztrebkov, zastajanje urina, inkontinenco, oteženo in boleče uriniranje, prisotnost krvi v urinu, lahko pa tudi povečano pitje in uriniranje ter bolečino v trebuhu in medeničnem ali ledvenem področju. V primeru zasevkov pa tudi intenzivne sistemske znake in znake prizadetih organov (npr. pri zasevkih na pljučih oteženo dihanje) ⁽⁵⁾. Ob pregledu je prostata običajno nesimetrično povečana, boleča, trda in nepomična, površina pa neravna; občasno je prostata normalne velikosti. Pritisk tumorskega tkiva na tkivo sečnice onemogoča normalno praznjenje mehurja in vodi v boleče uriniranje in večjo nevarnost okužb ⁽¹³⁾. Rentgen prsnega koša je pomemben za odkrivanje zasevkov v pljučih, rentgen trebušne votline pa za oceno velikosti prostate (ki je pogosto mineralizirana – Slika 1), povečanje bezgavk, premik črevesja ter morebitnih sprememb na vretencih in medenici.  Ultrazvočna preiskava nam omogoči oceno prostate ter morebitnih cističnih sprememb v njej in oceno bezgavk v trebušni votlini. Z njeno pomočjo lahko izvedemo vodeno aspiracijo ali biopsijo ^(5,13). Opravimo tudi laboratorijsko preiskavo krvi ⁽⁵⁾. Za končno diagnozo potrebujemo citološki ali patohistološki vzorec, ki ga pridobimo s tankoigelno aspiracijsko biopsijo ali biopsijo ⁽¹³⁾. Izpirki prostate so manj zanesljivi v pridobivanju ustreznih vzorcev ⁽⁵⁾.  Večino tumorjev prostate diagnosticiramo v zelo napredovanem stadiju, ko so lokalno že precej razširjeni in so v oddaljenih organih že prisotni zasevki. V takšnih primerih je zdravljenje večinoma neuspešno in prognoza slaba. Terapevtske možnosti za lokalno zdravljenje vključujejo predvsem kirurgijo in obsevanje, za sistemsko zdravljenje pa kemoterapijo in zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Poročil o učinkovitosti kemoterapije in drugih naprednejših metodah (ter njihovih kombinacijah) je malo ali pa gre le za posamezne primere tovrstnega zdravljenja, na podlagi katerih pa ne moremo trditi, da je katera od teh terapij res uspešna ^(13,14).  Hormonsko zdravljenje psov je za razliko od tovrstnega zdravljenja pri moških neuspešno. Vzrok je različen izvor karcinomov prostate, človeški so namreč odvisni od androgenih hormonov, pri psih pa karcinomi izhajajo iz celic, na katerih rast androgeni hormoni nimajo vpliva ⁽¹³⁾. Zgolj kirurško zdravljenje je zaradi največkrat lokalno zelo napredovane bolezni redko uspešno. Ob popolni odstranitvi prostate pride do poškodovanja živcev na zgornji strani prostate in vratu mehurja in posledične inkontinence, zaradi česar se lastniki za takšen poseg največkrat ne odločijo. Z delno odstranitvijo prostate sicer lahko dosežemo trenutno izboljšanje kliničnih znakov zaradi zmanjšanja tumorskega bremena, vendar povečamo tveganje raznosa tumorja lokalno ⁽⁵⁾ in ne dosežemo nič daljših časov preživetja kot zgolj s konzervativno terapijo ⁽¹⁴⁾. Prognoza je v primeru zdravljenja 1 – 3 mesece, v redkih primerih tudi 7 mesecev ⁽¹³⁾.

Ploščatocelična metaplazija prostate

Prisotnost večjih količin hormona estrogena (večinoma kot posledica tumorja Sertolijevih celic) lahko povzroči specifične spremembe v strukturi prostate. S pomočjo kliničnega pregleda, rentgena oziroma ultrazvoka ne moremo ločiti med hudim vnetjem prostate, tumorjem prostate in ploščatocelično metaplazijo prostate.  Diagnozo ploščatocelične metaplazije postavimo na podlagi spremljajočih kliničnih znakov kot so: simetrična izguba dlake, ki ne srbi, povečana pigmentacija kože, spremembe na kožici okrog penisa,…  Dokončno diagnozo postavimo s citološko preiskavo brisa penisa, kjer opazimo tipične celice, ki se pojavijo ob prisotnosti hormona estrogena ⁽⁹⁾.   Bolezni prostate z izjemo tumorjev so torej pogoste bolezni starejših nekastriranih psov. Z namenom, da preprečimo razvoj hujših oblik bolezni prostate, priporočamo, da samčke starejše od 7 let redno pripeljete k veterinarju na sistematski pregled in kontrolo prostate.    Prispevek je informativne narave. V primeru težav z živaljo nujno kontaktirajte veterinarja. 

Reference

1. Polisca A, Troisi A, Fontaine E, Menchetti L, Fontbonne A. A retrospective study of canine prostatic diseases from 2002 to 2009 at the Alfort Veterinary College in France. Theriogenology 2016; 85 (5): 835-40. 
2. Tobias KM. Manual of small animal soft tissue surgery. Ames: Wiley-Blackwell, 2010: 231-9.
3. Renggli M, Padrutt I, Michel E, Reichler IM. Benigne Prostatahyperplasie: Therapiemöglichkeiten beim Hund. Schweizer Archiv für Tierheilkunde 2010; 152 (6): 279-84. 
4. Freitag T, Jerram RM, Walker AM, Warman CGA. Surgical management of common canine prostatic conditions. Compendium (Yardley, PA) 2007; 29 (11): 656-8, 660, 662-3.
5. MacPhail CM. Surgery of the reproductive and genital systems. In: Fosum TW, ed. Small animal surgery, 4th ed. St. Louis: Elsevier Mosby, 2013: 827-40. 
6. Krakowski L, Wąchocka A, Brodzki P, Wrona Z, Piech T, Wawron W, Chałabis-Mazurek A. Sperm quality and selected biochemical parameters of seminal fluid in dogs with benign prostatic hyperplasia. Animal reproduction science 2015; 160: 120-5. 
7. Lucas X. Clinical Use of Deslorelin (GnRH agonist) in Companion Animals: A Review. Reproduction in domestic animals 2014; 49 (4): 64–71
8. European Medicines Agency: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/veterinary/000109/WC500068830.pdf; 24.5.2016
9. Lévy X, Niżański W, von Heimendahl A, Mimouni P. Diagnosis of common prostatic conditions in dogs: an update. Reproduction in domestic animals 2014; 49 (2): 50-7. 
10. Smith J. Canine prostatic disease: a review of anatomy, pathology, diagnosis, and treatment. Theriogenology 2008; 70 (3): 375-83. 
11. Obradovich J, Walshaw R, Goullaud E. The influence of castration on the development of prostatic carcinoma in the dog. 43 cases (1978-1985). Journal of veterinary internal medicine 1987; 1(4):183-7.
12. Sorenmo KU, Goldschmidt M, Shofer F, Goldkamp C, Ferracone J. Immunohistochemical characterization of canine prostatic carcinoma and correlation with castration status and castration time. Vet Comp Oncol. 2003;1:48-56.
13. Lawrence JA, Saba CF. Tumors of the male reproductive system. V: Withrow SJ, Vail DM, Page RL, eds. Withrow’s & MacEwen’s Small animal clinical oncology, 5th ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2013: 637-48.
14. LeRoy BE, Northrup N. Prostate cancer in dogs: Comparative and clinical aspects. Veterinary journal 2009; 180: 149-62.