V klinični onkologiji, bodisi humani ali veterinarski, večino časa namenjamo pogovoru o primarnem neoplastičnem obolenju, nekoliko manj o možnostih in načinih zdravljenja, največkrat pa premalo o sindromih, ki se pojavijo ob razvoju ali napredovanju nekaterih, predvsem malignih tumorjev.
Paraneoplastični sindrom imenujemo vsa tista stanja, ki se kot strukturna ali funkcionalna motnja pojavijo kot posledica učinkov tumorja na organizem. V tem prispevku bomo govorili o paraneoplastičnih sindromih pri psih v povezavi z različnimi rakastimi obolenji. Sindromi so pomemben klinični podatek, saj so prav ti sindromi pogosto prvi »znanilci« rakastega obolenja. Vzroki omenjenih sindromov so zelo različni in so največkrat posledica produkcije različnih snovi v tumorskih celicah ter njihovega sproščanja v krvni obtok, kar omogoča njihov učinek na mestih, oddaljenih od primarnega tumorja. Številni sindromi so pri živalih podobni kot pri ljudeh, veliko pa je tudi takih, za katere ni poznan mehanizem nastanka in način delovanja. Paraneoplastične sindrome lahko razdelimo glede na mesto učinka oziroma bolezenske znake, vezane na določen organski sistem. Prisotnost posameznih ali več omenjenih sindromov pa usmerja naš nadaljnji diagnostični postopek.
Glede na pogostnost pojavljanja, in lastnikom živali najočitnejše izražanje, lahko na prvo mesto postavimo učinke tumorja na prebavni trakt. Za rakom obolele živali so pogosto slabo ali celo neješče in vztrajno hujšajo, kar v napredovalih stadijih imenujemo splošna kaheksija (splošna shiranost). Hujšanje se lahko pojavi tudi ob normalnem apetitu. Pacienti lahko telesno težo izgubljajo zaradi prekomerne izgube beljakovin preko črevesja, običajno v povezavi z mehkejšim ali tekočim blatom. Neješčnost in/ali shiranost kot posledici učinkov tumorja na celoten metabolizem se pojavljata pri številnih tipih neoplastičnih obolenj in se praviloma stopnjujeta z napredovanjem samega obolenja. Mastocitom ali gastrinom lahko v prebavilih (želodec in dvanjasternik) izzoveta nastanek ulkusov – razjed, ki povzročijo bolečino v trebuhu, slabost, bruhanje in krvavitve. Tumorji pogosto vplivajo tudi na motnje v delovanju žlez z notranjim izločanjem. Najpogostejša motnja je prekomerna vsebnost kalcija v krvi (hiperkalcemija), ki se kaže s povečano žejo in uriniranjem. Povečana koncentracija kalcija je za organizem nevarna predvsem zaradi poškodb ledvic, zato je to eno izmed urgentnih stanj v veterinarski onkologiji. Številna neoplastična obolenja lahko izzovejo padec koncentracije glukoze v krvi (hipoglikemija), ki se najpogosteje izraža z znaki utrujenosti, slabotnosti in v najhujših primerih nezavestjo ter poginom. Primarni karcinom pljuč lahko izzove povečano izločanje antidiuretičnega hormona in hormona nadledvične žleze ter posledično hipokalcemijo/hiperglikemijo.
Zelo pogosto se v povezavi z različnimi tumorji pojavijo odstopanja v različnih parametrih, ki jih z rutinskimi analizami krvi spremljamo praktično pri vseh pacientih. Najpogostejša odstopanja so: hipergamaglobulinemija (povišana koncentracija določene podskupine beljakovin – globulinov), anemija (pomanjkanje rdečih krvnih celic – eritrocitov), eritrocitoza (izrazito povečano število eritrocitov), številna bolj ali manj izrazita odstopanja v beli krvni sliki (najpogosteje povečano skupno število levkocitov, pretežno na račun nevtrofilcev), trombocitopenija (znižano število krvnih ploščic – trombocitov) in trombocitopatija (njihovo oslabljeno ali spremenjeno delovanje). Onkološki pacienti imajo lahko tudi nasprotno težavo, prekomerno nastajanje skupkov – trombov, kar pogosto lahko vodi v izjemno huda klinična stanja, ob neustreznem zdravljenju pa je taka motnja lahko tudi usodna. Učinki tumorjev in njihovih produktov na krvotvorne organe in kri se lahko izražajo posamezno ali v zelo različnih kombinacijah.
Rakasta obolenja se lahko manifestirajo tudi na koži. Pojavijo se brezdlačna mesta – alopecija, ki je najbolj značilna v povezavi s karcinomom trebušne slinavke pri mačkah. Zaradi učinkov tumorja se na koži lahko pojavijo prehodne ali trajne spremembe, podobne urtikariji, kronične zatrdline, na katerih se občasno pojavljajo rane in krvavitve (nodularna dermatofibroza), včasih so spremembe na koži bolj površinske, z bolj ali manj izraženimi znaki vnetja, ki se običajno slabo ali sploh ne celijo (nekrotični migrirajoči eritem / površinski nekrotični dermatitis). Za nekatere vrste tumorjev in določeno živalsko vrsto veljajo dokaj tipični znaki, kot je npr. odmiranje kože na stopalih zadnjih nog (limfom pri mačkah). Tudi paraneoplastični sindromi na koži se pogosto pojavljajo v različnih kombinacijah vseh naštetih. Rakasta obolenja pogosto izzovejo številne zaplete v delovanju ledvic, kar se pri sistemskem zdravljenju s kemoterapijo lahko še potencira. Pri približno 6-10 % ljudeh, ki obolevajo za rakom, ugotavljajo kronično obolenje ledvic, največkrat v povezavi s karcinomom pljuč in prebavnega trakta. Ključno vlogo pri tem naj bi imeli imunski kompleksi – molekule, ki nastajajo ob specifičnem odgovoru imunskega sistema na prisotne tumorske celice. Primerljivi produkti nastajajo tudi pri psih z nekaterimi sistemskimi neoplastičnimi obolenji, predvsem celic imunskega sistema (npr. levkemije). Rakasta obolenja se lahko manifestirajo tudi z motnjami v delovanju živčnega sistema. Miastenia gravis je ena od najpogostejših živčno-mišičnih manifestacij rakastih obolenj in se razvije kot posledica tumorja priželjca, osteosarkoma ali karcinoma žolčevodov. Znaki omenjenega obolenja so zmanjšana motorična sposobnost mišic požiralnika in postopno drugih mišičnih sklopov, kar vodi v nezmožnost hranjenja, kasneje pa tudi opravljanja praktično vseh vitalnih funkcij. Poleg te se lahko pojavi tudi t.i. periferna neuropatija, redkeje pa tudi druge motnje v delovanju živčnega sistema, predvsem v povezavi z neposrednim vraščanjem ali pritiskom na posamezne dele sistema, od česar so odvisni spremljajoči znaki. Seveda se različni nevromuskularni sindromi medsebojno prepletajo in praviloma tudi stopnjujejo.
Zelo specifičen je sindrom, ki ga imenujemo hipertrofna osteopatija. Pojavlja se pri različnih tumorjih, najpogosteje v povezavi s primarnim tumorjem pljuč, nekaterimi vrstami tumorjev na mehurju, požiralniku in pri nekaterih tumorjih v času zasevanja. Za omenjeni sindrom, za katerega ni znan mehanizem nastanka, je značilna huda bolečina, oteklina in otrdelost predvsem ob dolgih kosteh okončin. Povišana telesna temperatura je pogost spremljevalec številnih onkoloških obolenj, posebno v napredovalih stadijih bolezni.
Za večino omenjenih sindromov velja, da naj bi jih omilili ali celo v celoti odpravili z zdravljenjem primarnega obolenja. V številnih primerih je zdravljenje primarnega obolenja dolgotrajno, pogosto le delno, nemalokrat pa sploh ni mogoče. V primeru, ko zdravljenje ni mogoče ali se lastnik tako odloči, je smiselno poseči po paliativnem zdravljenju, ki pomeni lajšanje vseh učinkov tumorja. V prvi vrsti moramo z etičnega stališča poskrbeti, da preprečimo ali bistveno omilimo bolečino, čemur sledijo ukrepi za lajšanje vseh ostalih sindromov, ki živali zmanjšujejo kvaliteto življenja. Takoj ko živali ne moremo zagotavljati relativno kvalitetnega življenja, se je z lastnikom potrebno pogovoriti o humani usmrtitvi.
Tako lastnik kot tudi njegov lečeči veterinar morata ob pojavu naštetih sindromov pomisliti tudi na morebitno »skrito« neoplastično obolenje. Zelo pomembno je zgodnje odkrivanje raka, saj je uspešnost zdravljenja začetnih stadijev neprimerno večja kot v napredovali fazi. V humani medicini poznamo t.i. presejalne teste za zgodnje odkrivanje raka npr. na dojki, materničnem vratu, črevesju. Omenjeni načini so za veterinarsko medicino predragi, vsekakor pa je letno spremljanje zdravstvenega stanja živali izjemnega pomena in v veliki meri nadomešča presejalne teste. Temeljit klinični pregled in seveda pogovor z lastnikom sta obvezni del letnih pregledov. Šele ugotovitve morebitnih kliničnih odstopanj lahko pripeljeta do potrebe po nadaljnjih diagnostičnih postopkih za potrditev suma določenega obolenja – kot radi rečemo: »zdravimo pacienta in ne laboratorijskih izvidov«.
Besedilo: izr. prof. dr. Nataša Tozon, dr. vet. med.
