Amputacija je odstranitev uda, dela uda ali organa z operacijo ali pri poškodbi. (1) Lastnik psa se navadno zelo težko odloči za amputacijo okončine. Vsi psi niso primerni kandidati zanjo. Pred posegom je potreben popoln klinični, nevrološki in ortopedski pregled psa. Za amputacijo sprednje in zadnje okončine so opisane številne metode, vendar najpogosteje izvajamo amputacijo na zgornji tretjini nadlahtnice oziroma stegnenice. To zagotavlja radikalno odstranitev, najboljše kozmetične rezultate, uspešnost in varnost kirurškega posega. Amputiramo lahko samo spodnji del okončine, vendar v takem primeru pes vseeno potrebuje protezo. Večina psov je po amputaciji okončine motivirana za hojo in potrebujejo minimalno fizioterapevtsko terapijo oziroma rehabilitacijo. Veliko psov je že isti dan oziroma dan po posegu sposobnih hoditi samostojno ali z minimalno pomočjo. (2)
Indikacije
Za amputacijo okončine se odločimo, kadar so prisotne neozdravljive spremembe in je prognoza funkcionalnosti prizadete okončine slaba. Amputacija okončin je indicirana pri neuspešnem in dolgotrajnem zdravljenju okuženih zlomov ter osteomielitisu (vnetje kostnega mozga in kosti), ki lahko preide v septikemijo, vnetje glomerulov ledvic (glomerulonefritis), vnetje srčne mišice (miokarditis) ali v druge življenjsko ogrožajoče bolezni. Prav tako amputacijo priporočamo pri nevroloških motnjah, kot je paraliza nadlahtnega (brahialnega) pleteža ali nevropatija n. ischiadicusa. (3) Pri malignih tumorjih, npr. osteosarkomih na dolgih kosteh, je priporočljivo amputacijo okončine kombinirati s kemoterapijo. Amputacijo okončine svetujemo pri fibrosarkomih, hondrosarkomih in hemangiosarkomih, kjer terapija samo s kemoterapevtiki ne prinese izboljšanja. (4) Amputacija okončine je primerna odločitev tudi pri kožnih in podkožnih tumorjih na okončinah, npr. mehkotkivnih sarkomih ali mastocitomih, ko so ti preveliki za druge, manj radikalne oblike zdravljenja, kjer bi okončino ohranili. (2) Amputacijo svetujemo tudi pri prirojenih deformacijah udov ter boleznih ožilja. (3)
Predoperativna oskrba
Čeprav lahko z amputacijo tudi rešimo življenje, mora biti pacient pred posegom vedno stabiliziran. (3) Potreben je popoln klinični, ortopedski ter nevrološki pregled. (2) Elektivno amputacijo lahko odložimo, če je pacient predebel ali če je prisotno vnetje kože, npr. bakterijski dermatitis. (3) Če imamo opraviti z novotvorbo, moramo določiti njen obseg in opraviti biopsijo ter citološke in patohistološke preiskave. Vzorec novotvorbe odvzamemo s tankoigelno biopsijo ali biopsijo kosti. (2) Opravimo tudi rentgensko slikanje prsnega koša in druge slikovne preiskave, da ugotovimo morebitno prisotnost zasevkov, to je, da bolezen zamejimo (določimo razširjenost). (3) Pred posegom opravimo laboratorijske preiskave, pri čemer so najpomembnejši osnovna krvna slika, serumska koncentracija beljakovin ter kreatinin in sečnina, če je pes starejši od treh let. Pri amputaciji zadnje noge moramo pred amputacijo ugotoviti, če ima pes morebiti prisotno displazijo kolkov. Pred posegom dobi pes analgetike in tekočinsko terapijo. (3)
Kirurške metode
Sprednjo okončino lahko amputiramo z odstranitvijo plečnice oziroma spodnjega dela nadlahtnice. Odstranitev plečnice (»popolna amputacija prednje noge«) je pogosto primernejša, saj ni potrebno rezati skozi kost ter je bolj kozmetična, saj z njo izključimo atrofijo mišic okoli lopatice. Pri obolenjih spodnjega dela okončine amputiramo okončino na spodnjem delu nadlahtnice, kar je z vidika zaščite prsnega koša primernejše. Če je obolela samo plečnica, lahko okončino ohranimo in odstranimo le plečnico .
Slika 1: Amputacija sprednje okončine pri mački. Žival leži na boku s prizadeto okončino navzgor. (Foto: Tanja Plavec)
Slika 2: Delna amputacija sprednje okončine pri mački. Zašito podkožje in koža z enostavnimi enojnimi šivi. (Foto: Tanja Plavec)
Zadnjo okončino lahko amputiramo s spodnjim delom stegnenice, če je le ta prizadeta, stegnenico izkolčimo. (4)
Slika 3: Delna amputacija sprednje noge pri psu. Rez v kožo. (Foto: Vladimira Erjavec)
Slika 4: Delna amputacija zadnje noge. Zašita fascija, podkožje in koža. (Foto: Vladimira Erjavec)
Zapleti in pooperativna oskrba
Potencialni zapleti po amputaciji okončine so krvavite, nastanek seroma (nabiranje seruma v rani ali mehkem tkivu), infekcija in razprtje rane (dehiscenca) (4). Če je bila amputacija pravilno opravljena, je lokalna ponovitev novotvorbe redka. Po amputaciji se lahko pojavijo ortopedske težave na ostalih okončinah, lahko se spremeni obnašanje psa, ki postane bolj agresiven, ga je strah in/ali se podreja drugim psom. (2) Po operaciji moramo rano opazovati zaradi morebitnega pojava rdečine, otekline, izcejanja in dehiscence. (4) Nekateri veterinarji vstavijo dren (Penrose) preden zaprejo rano. Če je dobra hemostaza in je sam poseg opravljen z atravmatskimi tehnikami, dren ni potreben. V vseh primerih je potrebno vsaj 2 do 3 dni uporabiti rahlo kompresijsko obvezo, da preprečimo tvorbo otekline, hematoma ali seroma. (5) Analgezijo nadaljujemo v pooperacijsko obdobje, lahko pa namestimo tudi urinski kateter, da je psu bolj udobno. (2) Psa moramo spodbujati k gibanju, da se čim prej nauči hoditi po treh nogah. Nekateri psi potrebujejo začetno spodbudo, da preprečimo padce, še posebej na drsečih površinah.
Večina živali se nauči hoditi po treh nogah v roku štirih tednov, nekatere že v enem tednu, druge pa potrebujejo več spodbude in treniranja. (4) Psu lahko nudimo tudi telesno rehabilitacijo, ki se začne s stojo, nadaljuje s hojo in kasneje prične z bolj zahtevnimi aktivnostmi, kot so uporaba različnih terenov, terapevtske žoge ali plošč za ravnotežje (balance board). Po sami vadbi se lahko pojavijo bolečine v mišicah, ki jih odpravljamo s pomočjo krioterapije oziroma z masažo. (6) Sama prilagoditev živali je odvisna tudi od motiviranosti lastnika in njegovega pozitivnega pristopa. Na hitrost prilagajanja ne vplivajo teža, starost ali okončina, ki je bila amputirana. Psi z močnim predoperativnim šepanjem se običajno hitreje prilagodijo, saj so že navajeni hoditi po treh nogah. Prsni del psa nosi 60 % teže in bolj prispeva k zaviranju, medenični del pa 40 % ter prispeva k gibanju. Po amputaciji sprednje okončine preostali prsni del nosi 47 % teže. Psi imajo težave z zaviranjem in ravnotežjem, medtem ko po amputaciji zadnje okončine preostali medenični del nosi 26 % teže in imajo psi težave s pospeševanjem in doseganjem hitrosti. (2) Po amputaciji noge, ki je bila močno prizadeta in boleča že dalj časa, opazimo pri živalih nekakšno olajšanje. Pri amputaciji noge zaradi malignih novotvorb je treba kasneje ponovno rentgensko slikanje za odkrivanje morebitnih zasevkov. (4)
Dvojna amputacija
Dvojna amputacija, ena sprednja in ena zadnja noga, je pri psih možna, čeprav je nezanesljiva. Nekateri psi jo prenesejo presenetljivo dobro in se hitro naučijo hoditi, drugi potrebujejo večjo pomoč človeka. Okončini, ki ostaneta po drugi amputaciji, morata biti zdravi, pes pa na splošno v dobri telesni pripravljenosti. (2)
Prognoza
Pri terapiji kostnih novotvorb je prognoza odvisna od tega ali okončino oziroma del okončine samo amputiramo ali izvedemo še kemoterapijo. Pri amputaciji okončine z osteosarkomom je prognoza 12 do 16 tednov (4), nekatere raziskave navajajo tudi do 25 tednov (7), če izvedemo še kemoterapijo (derivati platine in/ali doksorubicin) pa 300 do 400 dni. Pri fibrosarkomu, po odstranitvi celotnega tumorja nizke stopnje brez zasevkov, je prognoza dobra. Po amputaciji okončine s hondrosarkomom je lahko prognoza dobra (4), raziskave navajajo preživetje 14 do 26 mesecev (7). Prognoza pri hemangiosarkomu je slaba, manj kot 5 mesecev, saj je navadno tumor prisoten na več organih. Prav tako je slaba prognoza pri liposarkomu in osteoklastomu«. Evtanazijo predlagamo oziroma se zanjo odloči lastnik, ko se začne pes dušiti, hujša in/ali je v dihalni stiski zaradi zasevkov v pljučih. (4)
Prispevek je informativne narave. V primeru težav z živaljo nujno kontaktirajte veterinarja.
Besedilo: Tončka Potokar, študentka 5. letnika veterine, doc. dr. Tanja Plavec, dr.vet.med., doc. dr. Vladimira Erjavec, dr. vet. med.
Fotografije: Arhiv KKMŽ Originalni članek je bil objavljen v reviji Moj pes leta 2014 (23;6: str 24-25)
Reference:
- Kališnik M. Slovenski medicinski slovar. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 2007: 40.
- Liptak JM, Dernell WS, Farese JP, Worley DR. Musculoskeletal system. In: Kuding ST, Séguin B. Veterinary surgical oncology. Oxford: John Wiley & Sons, 2012: 498 – 508.
- Stone EA. Amputation. In: Newton CD, Nunamaker DM. Textbook of small animal orthopaedics. 1985 cal.vet.upenn.edu <28. 11. 2012>
- Fossum TW. Small animal surgery, St. Louis: Mosby, 2002: 1174-1184.
- Bojrab MJ. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990: 734.
- Milllis DL, Levine D, Taylor RA. Canine rehabilitation and phisical therapy. Missouri: Elseiver, 2004: 386.
- Morrison WB. Cancer in dogs and cats. Maryland: Williams & Wilkins, 1998: 643 – 646.
