Analgetiki in analgezija

Eden od najplemenitejših ciljev veterinarske medicine je zmanjševanje bolečine in trpljenja, zato je nedopustno, da bi ob obilici analgetikov, ki so na tržišču, živali po nepotrebnem trpele.

 

Bolečina je kompleksen proces, zato je praktično nemogoče doseči popolno analgezijo le z eno samo vrsto analgetika. Boljši rezultat dosežemo s kombiniranjem dveh ali več vrst analgetikov, npr. opioidov, nesteroidnih analgetikov in lokalnih anestetikov. Učinek posameznih analgetikov je običajno aditiven. Takšen pristop k zdravljenju oziroma preprečevanju bolečine imenujemo multimodalna analgezija.

 

Opioidi se uporabljajo za zdravljenje bolečine že več kot 2000 let in še vedno ostajajo zdravilo izbora za zdravljenje zmerne do močne bolečine. Spadajo med mamila, katerih proizvodnjo in promet ureja Zakon o proizvodnji in prometu s prepovedanimi drogami. 

Opioidi lahko pri ljudeh in nekaterih živalskih vrstah povzročijo spanje, zato jih imenujemo tudi narkotični analgetiki. V Sloveniji je za uporabo pri psih registriran le opioidni analgetik butorfanol. Ostale opioide, ki so registrirani za uporabo pri ljudeh, npr. morfij, lahko ob upoštevanju kaskadnega sistema uporabljamo tudi pri ljubiteljskih vrstah živali, torej tudi pri psih, seveda ob upoštevanju medvrstnih razlik pri izbiri odmerka in načina dajanja.

Opioidi zavirajo dihanje. Zavor dihanja običajno ni izrazit, razen kadar jih uporabimo v visokih odmerkih v kombinaciji s sedativi ali anestetiki. Večina opioidov minimalno vpliva na srčno-žilni sistem. Lahko upočasnijo delovanje srca in posledično znižajo krvni tlak. Nekateri opioidi delujejo tudi kot antitusiki. Pri dolgotrajnem jemanju upočasnijo črevesno peristaltiko in povzročijo zaprtje. Nekateri opioidi, ko je npr. morfij, izzovejo bruhanje.

Uporaba injekcijskih opioidov je omejena na veterinarske klinike, medtem ko nekatere peroralne oblike (tramadol v obliki tablet s podaljšanim delovanjem, kapsul in kapljic) ali tramadol v obliki rektalnih svečk lahko predpišemo tudi za domačo uporabo. Pri psih, odpuščenih v domačo oskrbo, uporabljamo tudi obliže, ki vsebujejo opioidni analgetik fentanil. Le-ta se iz obliža sprošča postopoma. Po namestitvi obliža na obrito kožo, običajno na prsni koš za plečko, fentanil pri večini psov doseže ustrezno plazemsko koncentracijo v 12 urah, analgezijo pa zagotavlja tri dni. Če je potrebno dalj časa trajajoče zdravljenje s fentanilom, obliž enostavno zamenjamo z novim po treh dneh. Za razliko od psov, pri mačkah, zaradi omejene presnove opioidov, obliž zagotavlja analgezijo šest dni.

 

Na tržišču se nahaja vrsta nesteroidnih analgetikov za uporabo pri ljudeh, številne od njih lahko kupimo v lekarni brez recepta. Večina teh ima zelo ozek varnostni profil pri psu ali pa sploh niso primerni za uporabo pri psih. Zato pri psih uporabljamo izključno nesteroidne analgetike, ki so registrirani za njih (karprofen, meloksikam, robenakoksib, firokoksib, mavakoksib). Med lastniki psov in na spletnih forumih krožijo informacije o toksičnosti nesteroidnih analgetikov, kar je v večini primerov posledica nepravilne izbire analgetika ali odmerka in časa zdravljenja. Nesteroidni analgetiki so v rokah strokovnjaka odlično orožje v boju proti bolečini, pri nepravilni uporabi pa lahko hitro pride do hudih zapletov.

Nesteroidni analgetiki učinkujejo protivnetno, analgetično in antipiretično. Inhibirajo encim ciklooksigenazo, s čimer zmanjšajo sproščanje prostaglandinov in tromboksana A2. Poznamo tri izoencime. Izoencim COX-2 sodeluje pri nastanku prostaglandinov odgovornih za vnetje, povišano telesno temperaturo in bolečino, COX-1 pa pri nastanku prostaglandinov, ki imajo pomembno vlogo pri vzdrževanju normalne funkcije ledvic in prebavil. Terapevtski učinki nesteroidnih analgetikov naj bi bili vezani na inhibicijo COX-2, medtem ko naj bi bila inhibicija COX-1 odgovorna za nekatere neželene učinke nesteroidnih analgetikov (razjeda želodca, okvare ledvic). 

Do nefrotoksičnosti nesteroidnih analgetikov  lahko pride, kadar je zmanjšana prekrvitev ledvic, npr. pri hipovolemičnih živalih ali pri hipotenziji med anestezijo. Pri zmanjšani prekrvitvi ledvic se v ledvično žilje sproščata prostaglandin E2 (ledvična sredica) in I2 (glomeruli), ki povzročita vazodilatacijo, s čimer vzdržujeta prekrvitev ledvic. Če se produkcija prostaglandinov dodatno zmanjša zaradi sočasne uporabe nesteroidnih analgetikov, ledvice ne morejo več vzdrževati normalnega pretoka krvi, kar vodi v okvaro ledvic. Ni povsem jasno ali je ta učinek odvisen samo od COX-1 ali tudi od COX-2 inhibitorjev. Z vzdrževanjem zadostne prekrvitve ledvic z uporabo minimalnih odmerkov zdravil, ki zavirajo srčno-žilni sistem med anestezijo ter uporabo primerne tekočinske terapije, lahko zmanjšamo tveganje za nefrotoksičnost. Nesteroidnih analgetikov naj ne bi uporabljali hkrati z drugimi potencialno nefrotoksičnimi zdravili ter previdno pri živalih z boleznimi ledvic. 

Uporabo nesteroidnih analgetikov med brejostjo odsvetujejo, prav tako naj jih živali ne bi jemale vsaj pet dni pred uporabo prostaglandinov za vzrejne namene. 

V terapevtskih odmerkih večina nesteroidnih analgetikov ne vpliva na strjevanje krvi. Izjema je acetilsalicilna kislina (Aspirin), ki se ireverzibilno veže na COX trombocitov in inhibira tvorbo tromboksana A2. Strjevanje krvi je moteno vse dokler ne nastane nova generacija trombocitov, to je 5 do 8 dni. Hkratna uporaba nesteroidnih analgetikov in kortikosteroidov je kontraindicirana, saj se močno zveča tveganje za neželene učinke.

Slika: Nemški bokser s steroidno odzivnim meningitisom arteritisom; zaradi močne bolečine v vratu in torakolumbalnem delu hrbtenice je zgrbljen in ne more dvigniti glave.

 

Lokalni anestetiki so učinkovine, ki zavirajo nastanek in prevajanje akcijskega potenciala v živčnih vlaknih in povzročijo lokalno in povratno neobčutljivost tkiva na zunanje dražljaje. Lokalni anestetik apliciramo v podkožje (infiltracijska anestezija) ali pa v okolico živcev (regionalna anestezija), s čimer dosežemo neobčutljivost določenega dela telesa. Z lokalnimi anestetiki lahko močno zmanjšamo odmerek injekcijskega ali inhalacijskega anestetika, potrebnega za vzdrževanje splošne anestezije, obenem pa zagotovimo učinkovito analgezijo v zgodnjem pooperacijskem obdobju. Pri psih najpogosteje uporabljamo lokalna anestetika lidokain in bupivakain. Neželeni učinki so redki in so običajno posledica uhajanja lokalnega anestetika v sistemski krvni obtok. Pred dajanjem lokalnega anestetika zato z aspiracijo vedno preverimo, da se injekcijska igla ne nahaja v krvni žili. Poglavitni neželeni učinki so učinki na osrednje živčevje (nemir, zmedenost, tremor, ki lahko vodi do krčev in zaviranja dihanja) in srčno-žilni sistem (zaviranje srčne funkcije in vazodilatacija, kar vodi do znižanja krvnega tlaka).

 

Med druga zdravila, ki jih uporabljamo za zdravljenje bolečine, prištevamo zdravila, ki primarno spadajo med antidepresive (npr. amitriptilin) ali antikonvulzive (npr. gabapentin). Kortikosteroidi ne spadajo med analgetike, vendar imajo močno protivnetno delovanje, zato so lahko v nekaterih primerih sestavni del zdravljenja bolečih vnetnih procesov. Zaradi imunosupresivnega delovanja jih uporabljamo za zdravljenje imunsko pogojenih bolezni kot je npr. steroidno odzivni meningitis arteritis ali SRMA. Bolečine pri SRMA ne moremo odpraviti z drugimi analgetiki, učinkovito je le zdravljenje s kortikosteroidi.

 

Prispevek je informativne narave. V primeru težav z živaljo nujno kontaktirajte veterinarja.
Besedilo: Doc. dr. Alenka Seliškar, dr. vet. med.