KMZ
SI
Članki

Tumorji mlečne žleze pri psicah

Tanja Plavec, 20. julija, 2016

Tumorji mlečne žleze so najpogostejši tip tumorjev pri nesteriliziranih psicah. Pojavijo se kot zatrdline na mestu mlečne žleze (seskov) in so lahko benigni ali maligni. Pri nesteriliziranih psicah je približno polovica vseh tumorjev mlečne žleze malignih in od tega jih 50 % zaseva, sprva v lokalne bezgavke, kasneje pa tudi v pljuča in druga tkiva.1 Pri steriliziranih psicah je sicer pojav tumorjev mlečne žleze redkejši, vendar pa je verjetnost malignosti v primeru pojava višja od 50 %.2 Ugotovitve ene izmed starejših raziskav, na katero se še vedno pogosto opiramo, nakazujejo na močno zmanjšano pojavnost tumorjev mlečne žleze, če psice steriliziramo pred prvo gonitvijo. Verjetnost pojava pri takšni psici naj bi bila namreč le 0,5 %. Po prvi gonitvi pojavnost naraste na 8 %, po drugi na 26 % in je po tretji enaka kot pri nesteriliziranih psicah.3 Medtem ko tudi nekatere druge raziskave potrjujejo povezavo med sterilizacijo in pojavom tumorjev mlečne žleze,4,5 je druge ne.6,7 Problem je predvsem v kompleksnosti teh raziskav, saj je težko upoštevati vse spremenljivke (maligni ali benigni tumorji, hormonski status psice, zdravljenje psic s hormonskimi zdravili, uporaba steroidnih zdravil…), in zato ne moremo zagotovo trditi o zmanjšanem pojavu malignih tumorjev mlečne žleze pri steriliziranih psicah.8 Kljub zgoraj povedanemu, je pojavnost tumorjev mlečne žleze višja v državah, kjer je višji delež nesteriliziranih psic.9,10 Pri nekaterih pasmah (npr. bostonski terier, jorkširski terier, koker španjel, nemški ovčar, maltežan, nemški bokser, doberman…) je poznana tudi genetska komponenta, ki dodatno vpliva na pojav tumorjev mlečne žleze. Izjemoma se lahko ti pojavijo tudi pri samcih.11,12 Večja verjetnost pojava je tudi pri debelejših psicah,13 predvsem pri tistih, ki so bile debele že pri starosti enega leta in tistih, ki so uživale hrano z več rdečega mesa.6
 

Hormoni in mlečna žleza

Naloga mlečne žleze je proizvodnja mleka za rast novorojenih mladičkov. Nahaja se vse od prsnega do ingvinalnega področja, seski pa nakazujejo njen položaj.  Mlečna žleza se prične razvijati v času pubertete pod vplivom spolnih hormonov (estrogenov in progesteronov) in hormona somatotropina. Povečan vpliv ali dolgotrajnejša izpostavitev tem hormonom povečajo tveganje za nastanek tumorjev mlečne žleze. Progestini se pogosto uporabljajo za preprečevanje gonitve pri psicah in v nižjih odmerkih vplivajo predvsem na bolj zgodnjo pojavnost tako benignih kot tudi malignih tumorjev.4 Ostalo fiziološko dogajanje kot je npr. brejost, število mladičev oziroma navidezna brejost, naj ne bi imelo vpliva na razvoj tumorjev mlečne žleze.10,14 Tumorji mlečne žleze so pogostejši pri starejših psicah, pojavljajo se pri povprečni starosti 8,5 let (benigni) oziroma 9,5 let (maligni). Zelo redko jih zasledimo pri psicah mlajših od 5 let.12 Na mestu mlečne žleze najdemo eno ali pogosteje (lahko v kar 60 %) večje število zatrdlin (Slika 1).10,15 Velikost zatrdline oziroma tumorja je povezana z njegovo malignostjo. Tumorji, manjši od enega centimetra, so največkrat benigni. Večji kot je tumor, večja je verjetnost, da je maligen. Dejstvo je tudi, da je lahko tumor sprva benigen in se nato razvije v maligen tumor ali pa so znotraj ene zatrdline prisotne tako benigne kot maligne celice.10 Za benigne tumorje tudi velja, da v večji meri izražajo progesteronske in estrogenske receptorje; na izražanje teh receptorjev pa vplivajo tudi starost in reprodukcijski status (mlajše, intaktne živali in tiste v estrusu imajo teh receptorjev več), kar kaže na boljšo prognozo.16,17


(Slika 1)

 

Podobnosti in razlike tumorjev mlečne žleze pri psih in raka dojke pri ljudeh

Tumorji mlečne žleze pri psicah imajo številne podobnosti z rakom dojke pri ženskah, zato velikokrat služijo kot model za preučevanje slednjega. Na razvoj tumorja mlečne žleze npr. močno vpliva izpostavljenost spolnim hormonom tako pri ženskah kot pri psicah. Kljub različni življenjski dobi, se pri obojih tumorji pojavljajo v pozni odrasli dobi, pri psicah pogosteje med 8. in 11. letom, pri ženskah pa med 50. in 58. letom.18 Če imajo psice ustrezno kondicijo v času pred puberteto (9-12 mesecev), se pri steriliziranih psicah zmanjša pojavnost tumorjev mlečne žleze kar za 99%, pri nesteriliziranih pa za 40%.19 Tudi pri ženskah je prognoza močno povezana s telesno težo in je signifikantno slabša pri debelih ženskah, tumorji pa se tudi pogosteje pojavijo pri ženskah, ki so veliko pridobile na telesni teži po 30. letu starosti.18 Tako pri ženskah kot pri psicah so v tumorjih mlečne žleze prisotni receptorji za estrogen (ER) in progesteron (PR). Estrogenski receptorji se delijo na ERα in ERβ.20 Večja prisotnost ERβ nakazuje pri ženskah na manjšo malignost tumorja in boljšo prognozo, pri psicah pa so tumorji v katerih je izraženih več ERβ receptorjev navadno benigni.21 Večina raziskovalcev soglaša, da je prisotnost ER in PR povezanih z boljšo prognozo; z večanjem tumorja in pojavom zasevkov tumorji izgubljajo hormonsko odvisnost in so ER in PR negativni. Takšni tumorji imajo pri ženskah najslabšo prognozo.22 Ženskam, katerih tumorji izražajo ER receptorje, redno svetujejo hormonsko zdravljenje, npr. tamoksifen (ER antagonist) zelo pomaga pri zdravljenju raka dojk. Raziskave pri psih tega niso potrdile. Poleg tega tamoksifen zaradi svojega estrogenskega delovanja pri psicah povzroči nastanek znakov gonitve.20 Tako pasji kot človeški tumorji mlečne žleze izražajo ciklooksigenazo-2 (COX-2). To velja predvsem za večje tumorje in tiste, ki zasevajo; nanje pa lahko delujemo z nesteroidnimi protibolečinskimi zdravili (NSAID).18 

Za postavitev prognoze so tako pri ženskah kot psicah pomembni predvsem trije dejavniki: velikost tumorja, prizadetost bezgavk in zasevanje v oddaljena tkiva.18 Vendar med obojimi obstajajo tudi razlike, pri ljudeh npr. so dokazani nevarnostni dejavniki, ki so povezani z večjim zbolevanjem: zgodnja menarha, pozna mena, starost več kot 30 let ob prvem porodu, nerodnost, nizko število otrok, opustitev dojenja,23 kar pri psicah ni bilo opaženo. 
 

Diagnoza

Ob prihodu pacienta z zatrdlino na področju mlečne žleze žival dobro pregledamo in določimo velikost tumorja. Ali bomo odvzeli vzorec za preiskavo ali ne, pa je odvisno od veterinarja, saj se mnenja v veterinarski onkološki stroki zelo delijo. Tumorji so namreč histološko zelo heterogeni in tudi v benignih se lahko nahajajo mikroskopska področja karcinomskih celic, zaradi katerih se celoten tumor obnaša maligno. Zato je potrebno odvzeti vzorec vsaj na štirih mestih, pri tem pa upoštevati tistega, ki nam pokaže najslabšo sliko. Kljub temu je potrebno vedeti, da lahko, čeprav vzorec odvzamemo na štirih mestih, spregledamo maligne celice, ki se morda razvijajo le v manjšem predelu.2 Zato na naši kliniki načeloma ne delamo citološke preiskave tumorjev mlečne žleze, razen, ko sumimo, da gre za novotvorbo druge vrste ali najbolj maligno varianto, t.j. vnetni karcinom. Slednjega lahko zamenjamo tudi za mastitis oziroma dermatitis, saj je običajno celotna veriga mlečnih žlez otečena, pordela, topla in boleča; psice pa največkrat sistemsko prizadete.17 

Za postavitev dokončne diagnoze zato kot zlati standard priporočamo histološki pregled izrezanega tkiva oziroma biopta. Biopsije ne priporočamo, če je zatrdlina manjša od 1 cm, saj je takšna zatrdlina najpogosteje benigna in jo zlahka odstranimo marginalno, t.j. z 2 mm roba, kar bo najverjetneje pomenilo ozdravitev. Če novotvorbe ne bi izrezali v celoti, pa je na mestu radikalnejša kirurška odstranitev kakor jo narekuje patohistološka preiskava.2 Pri vseh zatrdlinah večjih od 1 cm, opravimo tudi t.i. zamejitev bolezni, saj tumorji mlečne žleze radi zasevajo, najpogosteje v lokalne bezgavke in pljuča, redkeje pa tudi v kosti in druga tkiva. Zato v pregled vključimo rentgensko slikanje in/ali računalniško tomografijo prsnega koša. Opravimo tudi tankoigelno punkcijo in citološki pregled povečanih regionalnih bezgavk, z ultrazvočnim pregledom pa po potrebi ocenimo stanje trebušnih organov in bezgavk.2,17 S pomočjo teh metod pacienta razvrstimo v enega od 5 stadijev (Tabela 1).

Tabela 1: Razvrstitev tumorjev mlečne žleze v stadije po TNM klasifikaciji (T = tumor; N = bezgavka; M = oddaljeni zasevki)17

Zdravljenje

Zdravljenje je kirurško z odstranitvijo tumorja mlečne žleze z zadostnim robom zdravega tkiva in po potrebi tudi prizadetih bezgavk. Plan zdravljenja pripravimo glede na posamezno žival. Tumorje nepravilnih oblik ali tiste, pri katerih je vidno razbarvanje kože, močna rdečina, ali pa so prisotne precej povečane bezgavke, ocenjujemo kot močno invazivne z veliko verjetnostjo zasevanja.2 Novejše raziskave kažejo, da je prognoza preživetja in intervala brez bolezni enaka, če tumorje popolnoma odstranimo lokalno, regionalno oziroma, če odstranimo celotno verigo mlečnih žlez ene strani.24 Vendar pa so Stratmann in sod.25 dokazali 58 % verjetnost pojava nove novotvorbe v drugi mlečni žlezi na isti strani po resekciji enega tumorja mlečne žleze pri nesteriliziranih psicah (Slika 2). Zato nekateri veterinarji v izogib nadaljnjim operacijam priporočajo radikalne enostranske posege. Enako velja tudi, če se pri psici pojavi več manjših tvorb na eni strani mlečnih žlez.26 Ob operaciji največkrat priporočamo tudi sterilizacijo živali, saj je bilo dokazano, da je preživetje psic z malignimi tumorji boljše, če so sterilizirane hkrati oziroma do dve leti pred odstranitvijo novotvorbe v primerjavi z nesteriliziranimi živalmi in psicami steriliziranimi več kot dve leti pred posegom,27 hkrati pa se za 50 % zmanjša tudi pojavnost novih benignih tumorjev.28 Kirurško zdravljenje vnetnih karcinomov je relativno kontraindicirano in vodi v številne pooperativne komplikacije. Največkrat se poslužujemo zdravljenja z NSAID, vendar je prognoza slaba.26 

Za zdravljenje lahko uporabimo tudi citostatike, predvsem pri psicah z večjo verjetnostjo zasevanja, t.j. od T2 naprej oziroma tudi pri T1, če to nakazuje patohistološka preiskava.17 Nekatere maloštevilne študije poročajo o uspešnosti citostatičnega zdravljenja po kirurškem zdravljenju tudi za živali v stadijih 3 in 4,29 spet druge tega pozitivnega učinka na preživetje pasjih pacientk niso dokazale.30 Zdravljenje z obsevanjem je pri psicah kontraindicirano zaradi možnosti poškodbe jeter in predrtja prebavil.2
 

Prognoza

Prognoza je odvisna od velikosti tumorja, prizadetosti bezgavk in pojavnosti zasevkov.31 Po opravljenem zdravljenju, moramo zdravljeno žival redno spremljati. Priporočajo se UZ pregledi trebuha z namenom odkrivanje zgodnjih sprememb, saj lahko tako po potrebi živali pravočasno dodatno zdravimo.2
 

Literatura

  1. Gilbertson SR, Kurzman ID, Zachrau RE, Hurvitz AI, Black MM. Canine mammary epithelial neoplasms: biologic implications of morphologic characteristics assessed in 232 dogs. Vet Pathol 1983; 20: 127-42.
  2. Polton G. Mammary tumours in dogs. Irish Vet J 2009; 62: 50-6.
  3. Schneider R, Dorn CR, Taylor DO. Factors influencing canine mammary cancer development and postsurgical survival. J Natl Cancer Inst 1969; 43: 1249-61.
  4. Misdorp W. Canine mammary tumours: protective effect of late ovariectomy and stimulating effect of progestins. Vet Q 1988; 10: 26-33.
  5. Bruenger FW, Lloyd RD, Miller SC, Taylor GN, Angus W, Huth DA. Occurrence of mammary tumors in beagles given radium-226. Radiat Res 1994;138: 423-34.
  6. Perez Alenza D, Rutteman GR, Peña L, Beynen AC, Cuesta P. Relation between habitual diet and canine mammary tumors in a case-control study. J Vet Intern Med 1998; 12: 132-9.
  7. Richards HG, McNeil PE, Thompson H, Reid SW. An epidemiological analysis of a canine-biopsies database compiled by a diagnostic histopathology service. Prev Vet Med. 2001; 51:125-36.
  8. Beauvais W, Cardwell JM, Brodbelt DC. The effect of neutering on the risk of mammary tumours in dogs – a systematic review. J Small Anim Practice 2012; 53: 314–22. 
  9. Moe L. Population-based incidence of mammary tumours in some dog breeds. J Reprod Fertil Suppl 2001;57: 439-43.
  10. Sorenmo KU, Kristiansen VM, Cofone MA, et al. Canine mammary gland tumours; a histological continuum from benign to malignant; clinical and histopathological evidence. Vet Comp Oncol 2009; 7:162–72. 
  11. Schneider R. Comparison of age, sex, and incidence rates in human and canine breast cancer. Cancer 1970; 26: 419-26.
  12. Sorenmo KU, Rasotto R, Zappulli V, Goldschmidt MH.Development, anatomy, histology, lymphatic drainage, clinical features, and cell differentiation markers of canine mammary gland neoplasms. Vet Pathol 2011; 48: 85-97.
  13. German AJ. The growing problem of obesity in dogs and cats. J Nutr 2006;13 (7 Suppl): 1940S-1946S.
  14. Brodey RS, Fidler IJ, Howson AE. The relationship of estrous irregularity, pseudopregnancy, and pregnancy to the development of canine mammary neoplasms. J Am Vet Med Assoc 1966; 149: 1047-49. 
  15. Benjamin SA, Lee AC, Saunders WJ. Classification and behavior of canine mammary epithelial neoplasms based on life-span observations in beagles. Vet Pathol. 1999; 36: 423-36.
  16. Chang CC, Tsai MH, Liao JW, Chan JP, Wong ML, Chang SC. Evaluation of hormone receptor expression for use in predicting survival of female dogs with malignant mammary gland tumors. J Am Vet Med Assoc 2009; 235: 391-6.
  17. Sorenmo KU, Worley DR, Goldschmidt. Tumors of the mammary gland. V: Withrow SJ, Vail DM, Page RL, ur. Withrow & MacEwen’s small animal clinical oncology. 5.izd. St. Louis: Elsevier, 2013: 538–47.
  18. Queiroga FL, Raposo T, Carvalho MI, Prada J, Pires I. Canine mammary tumours as a model to study human breast cancer: most recent findings. In Vivo 2011; 25: 455-65.
  19. Sonnenschein EG, Glickman LT, Goldschmidt MH, McKee LJ. Body conformation, diet, and risk of breast cancer in pet dogs: a case–control study. Am J Epidemiol 1991; 133: 694-703. 
  20. Peña L, Gama A, Goldschmidt MH, Abadie J, Benazzi C, Castagnaro M et al.  Canine mammary tumors: a review and consensus of standard guidelines on epithelial and myoepithelial phenotype markers, HER2, and hormone receptor assessment using immunohistochemistry. Vet Pathol 2014; 51: 127-45. 
  21. Saji S, Hirose M, Toi M. Clinical significance of estrogen receptor beta in breast cancer. Cancer Chemother Pharmacol 2005; 56: 21-6.
  22. Gruvberger-Saal SK, Bendahl PO, Saal LH, Laakso M, Hegardt C, Eden P, Peterson C, Malmstrom P, Isola J, Borg A, Ferno M. Estrogen receptor beta expression is associated withtamoxifen response in ERalpha-negative breast carcinoma. Clin Cancer Res 2007; 13: 1987-94. 
  23. Žgajnar J, Bilban-Jakopin C, Čufer T. Rak dojk. V: Srdjan Novaković, Barbara Jezeršek Novaković, Primož Strojan, Janez Žgajnar, ur. Onkologija. Ljubljana: Mladinska knjiga 2009; 298-314.
  24. Chang SC, Chang CC, Chang TJ, Wong ML. Prognostic factors associated with survival two years after surgery in dogs with malignant mammary tumors: 79 cases (1998-2002). J Am Vet Med Assoc 2005; 227:1625-9.
  25. Stratmann N, Failing K, Richter A, Wehrend A. Mammary tumor recurrence in bitches after regional mastectomy Vet Surg 2008; 37: 82-6.
  26. Schmidt J. Canine and feline mammary tumors. Beograd: Proceeding of the SIVEMAP 2015; 548-54.
  27. Sorenmo KU, Shofer FS, Goldschmidt MH. Effect of spaying and timing of spaying on survival of dogs with mammary carcinoma. J Vet Intern Med 2000; 14: 266-70. 
  28. Kristiansen VM, Nødtvedt A, Breen AM, et al. Effect of ovariohysterectomy at the time of tumor removal in dogs with benign mammary tumors and hyperplastic lesions: a randomized controlled clinical trial. J Vet Intern Med 2013; 27:935-42.
  29. Karayannopoulou M, Kaldrymidou E, Constantinidis TC, Dessiris A. Adjuvant post-operative chemotherapy in bitches with mammary cancer. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med 2001; 48: 85-96.
  30. Simon D, Schoenrock D, Baumgärtner W, Nolte I. Postoperative adjuvant treatment of invasive malignant mammary gland tumors in dogs with doxorubicin and docetaxel. J Vet Intern Med 2006; 20: 1184-90.
  31. Philibert JC, Snyder PW, Glickman N, Glickman LT, Knapp DW, Waters DJ. Influence of host factors on survival in dogs with malignant mammary gland tumors. J Vet Intern Med 2003;17: 102–6.
 
Slika 1: Na mestu mlečne žleze najdemo eno ali kar v 60 % večje število zatrdlin, njihova velikost je povezana z njihovo malignostjo. 
Slika 2 (naslovna): Po resekciji enega tumorja mlečne žleze pri nesteriliziranih psicah v 58 % pride do pojava nove novotvorbe v drugi mlečni žlezi na isti strani. 
 
Besedilo: doc. dr. Tanja Plavec, dr. vet. med. in asist. dr. Maja Zakošek Pipan, dr. vet. med.
 
Originalna članka si lahko preberete tudi v reviji Kinolog 2016, letn. 44, št. 3, str. 46-47 in št. 4, str. 44-45.

Nadaljujte z branjem